X юбилейная международная научная конференция "Химия твёрдого тела: наноматериалы, нанотехнологии"
г. Ставрополь, 17-22 октября 2010 г.

АНКЕТА-ЗАЯВКА
УЧАСТНИКА КОНФЕРЕНЦИИ
Фамилия Имя Отчество (докладчика)		
Дата рождения (чч.мм.гггг.)		
Организация		
Ученая степень, звание		
Занимаемая должность		
Название секции			

			
Название доклада	
	
Участие в конференции		очное	
		заочное	
Вид доклада		стендовый	
		секционный 	
Адрес (с индексом)		
Контактный телефон/факс (с кодом города)		
E-mail		

Реквизиты организации	
Полное наименование организации (по уставу)		
Сокращенное название организации (по уставу)		
Юридический адрес организации (с индексом)		
Ф.И.О. руководителя организации (полностью) или лица имеющего права подписи финансовых документов		
Должность руководителя организации или лица имеющего права подписи финансовых документов		
На основании, какого документа действует		устав	
		Доверенность (номер и с какого числа действует)

тел./факс: (с кодом города)		
р/счет		
Кор/счет		
БИК
		
ИНН/КПП		
ОКОНХ		
ОКПО		
ОКАТО		
ОГРН